Quand l'IGAS se rend compte que les fusions entre hôpitaux sont nocives

Si cette étude qui paraît ce lundi (23 juillet 2016) avait été publiée plus tôt, elle aurait permis d'éviter bien des gâchis humains et financiers. L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a émis aujourd'hui un bilan très mitigé des fusions entre hôpitaux qui souhaiterait finalement voir rester "rares" dans l'avenir.

L'Igas a établi un bilan des fusions hospitalières impliquant des établissements publics de santé (EPS) ayant une activité de court séjour -médecine, chirurgie et/ou obstétrique-, et formule une série de 29 recommandations adressées au gouvernement. Son rapport final n'y va pas avec le dos de la cuillère: "A l'hôpital, comme dans le secteur des entreprises, beaucoup de fusions échouent à atteindre leurs objectifs, et certaines contribuent même à aggraver les difficultés des entités qu'elles ont réunies."

Intérêt pas démontré

Plusieurs facteurs compromettent "dès l'origine un rapprochement entre deux structures": un temps de trajet trop important entre elles, des bassins de vie trop différents ou encore l'absence de complémentarité des activités, note le rapport. Dès lors, "en raison des difficultés qu'elle soulève et des risques qu'elle présente, la fusion doit demeurer une opération rare, à réserver aux cas où elle paraît effectivement indispensable". Car, si les fusions "participent du vaste mouvement de restructuration hospitalière", leur intérêt "est loin d'être uniformément démontré".

Fusion inefficace financièrement

Sur le plan financier, la fusion n'est "en général pas l'outil le plus pertinent pour réduire les déficits hospitaliers", qui supposent surtout "un effort de réorganisation interne", explique l'Igas. "En théorie en effet, un établissement de plus grande taille rend des soins de meilleure qualité et réalise des économies d'échelle", mais "cet effet positif est particulièrement établi pour les plus petits établissements" (moins de 300 lits).

Au-delà d'un certain seuil, entre 600 et 900 lits de court séjour, "la grande taille présente pour un hôpital plus d'inconvénients que d'avantages" et "l'expérience enseigne que les processus de fusion sont en eux-mêmes sources de surcoûts ou de dysfonctionnements".

Au vu de cette étude, le gâchis est d'autant plus important que 90 fusions d'établissments public de santé ont été menés entre 1995 et 2011.

Préconisations de l'IGAS

Le rapport de l'IGAS, qui arrive donc un peu après la bataille, propose des pistes pour sortir du dogme de la fusion:

• reconnaissance du rôle "important" des ARS (agences régionales de santé). Le ministère de la Santé doit "clarifier son discours en direction des ARS et des acteurs de l'hospitalisation sur la nécessité et les finalités des restructurations hospitalières", note le rapport
• en obstétrique, "accorder des dérogations de longue durée aux maternités dont la disparition dégraderait notablement l'accès aux soins"
• en chirurgie, "fixer un seuil d'activité pour les blocs opératoires et les plateaux techniques" et "de fermer ceux qui ne fonctionnent pas suffisamment"
• continuer de promouvoir la pratique ambulatoire (sans hébergement à l'hôpital), mais "en veillant à éviter un développement trop anarchique, en particulier dans les petites structures"

Meilleur dialogue social

Le rapport propose enfin un meilleur accompagnement des personnels concernés par une fusion, par exemple en créant une instance de dialogue social "spécifique au projet". Au bout de quinze années de casse sociale dans les hôpitaux, cette préconisation fera au mieux rire jaune les salariés de la Santé.

SOURCE:

Jean-Claude Juncker, président de la Сommission européenne - © Thomas PeterSource: Reuters

Sanctions ou pas sanctions ? Suite à la confirmation des déficits budgétaires du Portugal et l'Espagne l'Europe est face à un dilemme, les deux options comportant des risques importants, explique Pierre Lévy, spécialiste des questions européennes.

Les observateurs s’accordent sur un point : face aux déficits budgétaires «excessifs» confirmés par l’Espagne et le Portugal, les dirigeants européens sont confrontés à un dilemme quasi-insoluble : s’ils sanctionnent les deux pays, l’UE accumulera un nouveau motif de colère populaire – et pas seulement dans la péninsule ibérique ; s’ils ne sanctionnent pas, le précédent ainsi créé achèvera de décrédibiliser le «pacte de stabilité» et les dispositifs renforcés de surveillance économique des Etats membres.

En 2015, Madrid a affiché un déficit public de 5,1% du PIB, bien au-delà des 4,2% promis. Et Lisbonne de 4,4%, à comparer à l’engagement de 2,7%. Le constat officiel, plusieurs fois repoussé, a dû être dressé par la Commission européenne. Le Conseil de l’UE a formellement acté, le 12 juillet, l’«infraction».

La Commission devrait prochainement fixer la hauteur de la sanction. L’hypothèse la plus probable est qu’elle décide d’amendes «symboliques» c’est-à-dire bien loin de la punition maximale prévue par les textes, soit 0,2% du PIB.

Si tel est le cas, on se réjouira certes que les peuples espagnol et portugais ne soient pas lourdement taxés par Bruxelles à travers un prélèvement autoritaire sur la richesse nationale. Reste tout de même le pire : le principe. Infliger une amende « symbolique » vise à maintenir le concept de la fessée.

"La réalité est que la monnaie unique ne peut «tenir» qu’à l’aide de règles drastiques et de contraintes de fer"

Car les règles de l’intégration européenne permettent d’infliger une punition collective à un pays. L’essence même d’une telle sanction, si l’on y réfléchit un instant, ramène plusieurs siècles en arrière, dans une logique quasi-féodale où les suzerains étaient fondés à humilier les vassaux. Des peuples peuvent ainsi à nouveau être «punis». Et ce, dans un contexte mondial où la notion archaïque de «sanction» contre un pays tend à se banaliser, signe d’une régression historique des relations internationales.

Mais si une telle arrogance discrédite encore un peu plus l’UE auprès d’un nombre croissant de citoyens de la plupart des Etats membres, Bruxelles pourrait bien perdre aussi sur l’autre tableau.

Car si l’amende est faible ou nulle, la conséquence à moyen terme est claire, au grand dam des promoteurs de la discipline budgétaire : l’effacement de fait du pacte de stabilité ainsi que des dispositifs particulièrement contraignants mis en place dans la foulée de la crise des années 2010, comme le traité sur la stabilité, la coordination et la gouvernance (TSCG) imposé par Angela Merkel en 2012.

Or si un tel carcan avait été mis en place, ce n’est nullement du fait d’une folle obsession de quelques dirigeants austéritaires, comme le croient bien souvent les partisans d’une «autre Europe». Ces derniers pensent qu’il suffirait de réorienter l’UE et l’euro de manière «progressiste» pour renouer avec une intégration européenne heureuse. Evidemment, cette thèse relève du conte de fées pour petites filles.

La réalité est que la monnaie unique, partagée par des pays aux économies très différentes, ne peut «tenir» qu’à l’aide de règles drastiques et de contraintes de fer, seules capables de compenser les disparités entre pays. Bref, sans austérité, sans pacte, sans TSCG, l’euro ne peut que s’effondrer.

"On découvre que le pacte de stabilité est mort, et qu’à un moment ou un autre, l’euro ne lui survivra pas"

Certes, cette perspective ne se concrétisera pas en vingt-quatre heures, ne serait-ce que parce que tous les gouvernements de la zone euro sont – peu ou prou – adeptes de la « rigueur » budgétaire. Reste qu’avec les aléas économiques et politiques, surtout quand des échéances électorales approchent, peu de gouvernements ont définitivement renoncé à la tentation du «relâchement» de la discipline.

Et désormais, tous les pays – en particulier au Sud, mais également en France – ont compris que les sanctions, qui relevaient en réalité de la dissuasion, risquent bien de ne jamais être appliquées : comment en effet justifier aujourd’hui une indulgence politique avec Madrid et Lisbonne, et appliquer demain des sanctions sans pitié à l’encontre de Rome ou de Paris ?... Chacun pourra toujours exciper de «circonstances exceptionnelles».

En juin, on a eu confirmation qu’on peut quitter l’UE. En juillet, on découvre que le pacte de stabilité est mort, et qu’à un moment ou un autre, l’euro ne lui survivra pas.

Une bonne nouvelle n’arrive jamais seule.

Pierre Lévy

SOURCE: