Les fraudeurs ne sont pas toujours ceux que l’on croit. Ainsi la fraude des employeurs serait près de dix fois plus importante que celle des assurés sociaux, selon un rapport de la Cour des comptes paru en septembre 2014 et son niveau s'est établi à un niveau record en 2012 avec un montant estimé entre 20,1 et 24,9 milliards d'euros.
De quoi largement combler le « trou de la sécu ».
A peine 5,9 à 7,3 % des montants détournés – essentiellement du travail dissimulé, souvent lié au travail détaché si cher à l'UE - font l'objet d'un redressement par les Urssaf.
Mais la sécurité sociale est également victime de fraude aux prestations réalisées.
Et à l'Assurance-maladie, la lutte contre la fraude n'est pas non plus à la hauteur, estime la Cour des comptes dans son rapport de certification des comptes 2013 de la Sécurité sociale. Et contrairement aux idées répandues par les pourfendeurs des plus pauvres - tels Nicolas Sarkozy ou F. Rebsamen, ce n'est pas des assurés sociaux que vient la plus grosse partie des fraudes mais des professionnels de santé. Il s'agit essentiellement de surfacturations volontaires ou de facturations multiples d'actes médicaux qui rémunèrent indûment les hôpitaux et les cliniques conventionnées. Mais le personnel manque pour effectuer les contrôles nécessaires. En 2012, seul 1,5 million de factures d'établissements comme de professionnels libéraux ont été contrôlées sur 1,1 milliard.
Les prestataires de services tels qu'ambulanciers, chauffeurs de taxi assurant le transport de malades et autres fournisseurs d'appareils médicaux constitue aussi une part importante des fraudes. En tout, la CPAM de Rouen-Ebleuf-Dieppe serait confrontée à une douzaine d'affaires concernant de fausses prestations facturées dans le domaine des transports. Deux affaires à ce propos, dans l’Eure et dans la Seine-Maritime, ont été évoquées dans la presse en 2014.
La question de la sanction financière décidée en 2011 par l'Agence régionale de santé (ARS), d'un montant de 451 678 euros, a été portée devant Conseil d'État.
Mise à jour : 22/04/2015 à 15:36 par Fabien Massin
Le ministère de la Santé a porté un recours auprès du Conseil d'État. (Photo d'illustration DR)
451 678 euros sont toujours dans la balance, pour la clinique Mathilde, à Rouen (Seine-Maritime). L’affaire est désormais dans les mains du Conseil d’État. La plus haute juridiction administrative de France a examiné ce dossier, vendredi 17 avril 2015, et doit rendre sa décision dans les prochaines semaines.
Le 5 janvier 2011, l’ARS (Agence régionale de santé) de Haute-Normandie avait prononcé une sanction financière de 451 678 euros à l’encontre de la clinique Mathilde. En cause, des « manquements aux règles de facturations ». L’ARS reprochait alors à l’établissement d’avoir surfacturé certaines prestations.
La clinique s’est pliée à la décision, tout en la contestant devant la justice. Le 4 septembre 2012, le tribunal administratif de Rouen rejette la demande d’annulation de la sanction. Mais en 2013, la Cour administrative d’appel de Douai (Nord) annule la décision de l’ARS, pour des questions de procédures. Les motifs de la sanction n’auraient pas été assez détaillés. La cour administrative de Douai rapportait :
La sanction en litige se borne, s’agissant des séjours incriminés, à faire état des « griefs aux manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et de non-respect des règles de codage », sans préciser la nature des anomalies retenues pour chacun des dossiers en cause.
En conséquence, la clinique Mathilde devait être remboursée.
L’affaire a rebondi au plus niveau de l’État, au ministère des Affaires sociales et de la Santé, qui a décidé de ne pas en rester là, et de porter lui-même un recours auprès du Conseil d’État. Le ministère demande l’annulation de la dernière décision prise à Douai, et que le dossier lui soit renvoyé. Le Conseil d’État doit rendre sa décision d’ici quelques semaines. La clinique Mathilde, boulevard de l’Europe, c’est 35 000 séjours hospitaliers, 20 000 interventions, 3 000 accouchements et plus de 300 000 consultations chaque année. Toutes les spécialités médicales, chirurgicales et obstétricale, y sont exercées.
